9月27日近日,记者从市社保中心了解到,经过一年多的研发,烟台市医疗服务网络监控系统于9月正式投入使用,标志着我市医疗服务进入信息化监控新时代,居全省领先水平。
随着烟台市医疗保险全民覆盖、保障水平不断提高、服务便利性不断提升,目前全市基本医疗保险参保人数280余万人,呈现出参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗违规行为相对隐蔽的新趋势,人工稽查方式已难以满足对医疗费用支出监管的要求。
为此,自2012年以来,我市投资150余万元自主研发了医疗服务监控分析系统,通过强化对各医疗机构的服务行为监管,对过度医疗服务、欺诈违规等问题进行全程监控。根据国家“金保工程”的总体规划,结合烟台实际,我市确定了频繁就医、分解住院、过高费用3大类、7小类监控规则,将全市各定点医疗机构、定点零售药店、执业医师和参保人员纳入监控范围,涵盖了住院、门诊统筹、普通门诊等医疗服务类型。
该系统通过后台自动比对筛选医疗费用数据,提取疑点就诊信息,经办机构工作人员根据提取的疑点信息,审核并初步判断是否存有问题,对初步判断有问题的,指定人员进行稽核调查,根据调查取证结果得出稽核结论,及时将稽核结论和处理意见告知相关单位,问题严重的,移交相关部门处理。
下步,市社保中心还将根据医疗服务发展需要,增加更多监控项目,年内,完成医疗费用同病种同级别医院横向比对、同期医疗费用环比比对等监控规则的确定,进一步提升该系统效能。
医疗服务监控系统的启用,将更好地满足医疗服务精细化管理的要求,推动医保费用监管由事后普查向事前预控、事中监管、事后重点稽查转变,有效防止定点医疗机构过度诊疗、超量用药、挂床住院、虚开药品等医保违规行为,进一步提高医保基金监管效能,保证基金安全有效运行。