从前爱贪小便宜的人会在申请保险理赔时多申请一些钱额,这样子一来,保险公司的损失就会比较大。势必,保险公司就会采取一些措施来避免这样的情况发生,那么,什么方式能有效的避免这种情况的发生呢？
1．按人头预付
按人头预付制是由保险公司每月或每年按接受服务的被保险人人数和规定的收费定额,预先向医院或医生支付一笔固定费用,在此期间,医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务,不再收费。该方式使医疗服务提供方能自觉采取控制费用的措施,有利于医疗费用的控制。
另外比较常见的偿付方式是向门诊主治医生预先支付固定的费用,门诊主治医生则提供基本的医疗服务,并承担成本超过保费的风险。为了确定恰当的费用金额,门诊主治医生所提供的医疗服务范围必须加以明确的规定,以便可以估算出基本医疗服务的总费用。保费的确定过程中,还要考虑到一些具有高费用风险的病人对保费的影响而做一些调整。
2．按诊断相关分类预付
美国耶鲁大学在20世纪70年代通过对169所医院70万个病例的分析,成功研究出按诊断相关分类支付医疗费用的方法,又称为按诊断相关分类预付制。这是一种按病例定额预先支付的形式,最先在美国的老年医疗保险中得到应用。经多次修改,1992年公布的AP—DRGS11l由607个疾病诊断相关组构成,并分别规定每个诊断相关组的价格,这种支付方式鼓励医院降低经营成本,对控制医疗费用增长有一定的成效。一些欧洲国家对此也产生了极大兴趣,目前全世界已有26个国家在推广应用。该方法的缺点陈滔,健康保险,西南财经大学出版社,2000年是只能控制病种的医疗服务价格,仍无法对服务总量进行有效控制。
20世纪90年代初,为了配合医疗保障制度改革,由北京市医疗管理研究所牵头,北京市10家大型综合医院参加了“DR在北京地区医院管理中的研究”。应用美国疾病诊断相关组当时的最新版本DRGS III,利用这10家大型医院1991年5月至1992年4月的10万个出院病例,得出了北京地区出院病例的平均住院日和例均费用等住院服务的基本情况及其影响因素,为当地的医疗保障制度改革工作提供了宝贵的资料。但目前为止,该方法在国内的健康保险中还未有实际的应用。