除了通过理赔过程中的严格审核来防范被保险人的欺诈行为外,保险公司越来越意识到必须对医疗服务过程进行严格的监控才能真正实现对医疗费用的控制,最终降低给付成本。因此,保险公司逐渐开始采用医疗服务利用审查、第二外科手术意见和医疗服务使用情况监测等方法对医疗服务过程进行控制。
1．医疗服务利用审查
医疗服务利用审查是对被保险人医疗服务利用的必要性进行审查和评估的方法,它是常见的对门诊和住院利用进行控制的方法。审查的内容包括确认非急诊住院的必要性并规定其合理的住院期限。许多保险人要求被保险人在任何非急诊住院之前,都必须获得入院许可证,被保险人住院后还必须告知有关信息,包括住院的目的以及预计的住院天数等,保险人再根据具体情况决定住院治疗是否合适以及所需的住院时间。在急诊情况下,被保险人和其主管医师也必须在住院后的48小时内通知保险公司,否则,对没有住院许可证情况下的住院费用,保险人可以降低其给付水平。
目前国内除了社会医疗保险管理机构外,商业保险公司一般没有规定要对被保险人的医疗服务利用情况进行严格的审核,但确有某些保险公司要求被保险人在住院日数超过某一限额(如15天)后,要取得保险人的同意才对以后的住院费用提供保险金给付。
2.第二外科医生手术意见
第二外科医生手术意见,又称外科手术的第二种意见,即保险人审查部分手术治疗的必要性时,要参考第二名外科医生的意见,以确保手术治疗的必要性。
要求第二外科医生手术意见的目的在于排除不必要的手术而降低保险金的给付。保险公司将负责补偿第二名外科医生的复诊费用,有时候当前两个外科医乍 的意见相左时,保险公司还要补偿第三个外科医生的诊断费用。
如果被保险人在某些非急诊手术或择期手术前没有征求第二外科医生手术意见,则保险公司会降低手术费用的补偿比例。常见的需要受制于第二外科医生手术意见的外科手术项目有：阑尾切除术、胆囊切除术、冠状动脉造影术、心导管插入术、结肠切除术、关节替换术、甲状腺切除术、颌骨重塑术、扁桃体摘除术、白内障摘除术、痔疮切除术、角膜成型术、子宫切除术和椎间盘手术等。
3．医疗服务使用情况监测
医疗服务使用情况监测,是指保险人对被保险人接受的医疗服务进行监测,以保证其获得必要而有效的医疗服务。如在病人人院后通过电话和探视了解被保险人住院的原因以及病情的变化等。某些保险人还派人与被保险人的主管医生取得联系,讨论其治疗方案和出院日期等。在国外,保险公司可以利用自己雇佣的医生和护士对医疗服务的使用情况进行监测,也可以聘请独立的医疗服务监督机构或专门的服务组织进行监测。国内某些保险公司在健康保险业务管理中也很重视对被保险人医疗服务使用情况的监测,一般会要求业务员在被保险人住院后即进行探视,有时还指派理赔调查人员去医院了解情况。