雇主责任险保险公司怎么赔付？附理赔流程

在企业经营过程中，员工工伤事故风险难以完全规避，一旦发生此类事故，雇主依法需承担相应的赔偿责任。为转移这一风险，越来越多的企业选择投保雇主责任险。那么，当事故发生后，保险公司是如何进行赔付的？具体的理赔流程是怎样的呢？本文将为您详细解析。

一、雇主责任险保险公司怎么赔付？

1.赔付前提

雇主责任险的赔付前提是：雇员在保险期间内、在工作时间、工作场所、因工作原因遭受人身伤害或患职业病，且雇主依法应承担赔偿责任。

注意：

（1）员工与企业要存在劳动关系（含事实劳动关系），包括短期工、临时工等各类用工形式；

（2）员工的伤害需要源于工作相关场景。

相关场景具体涵盖：工作时间工作场所内的事故伤害、上下班途中非本人主要责任的交通意外、因工外出工作受伤、职业病、工作岗位突发疾病48小时内抢救无效死亡等法定工伤情形。

2.拒赔场景

员工故意行为、醉酒吸毒致伤、无资质从事特种作业受伤、高风险运动受伤等情形，均属于免责范围，保险公司不予赔付。

3.赔付内容

死亡赔偿金：若雇员不幸身故，以保单列明的每人死亡赔偿限额为限据实赔付；

伤残赔偿金：依据劳动能力鉴定结论，按赔付比例乘以对应限额计算；

医疗费用：按照工伤保险待遇标准，在医疗费用限额内报销，通常包括合理的住院费、手术费、药品费等；

误工费用：针对暂时丧失劳动能力超过5天的情况，按约定限额赔付，最长不超过一年；

法律费用：如因赔偿纠纷产生的仲裁或诉讼费用（需保单包含此项）。

需要注意的是，保单赔付金额以保单载明的每人伤亡责任限额和累计责任限额为上限。例如，某企业投保的每人死亡/伤残限额为80万元，医疗费用限额为10万元，则单个雇员事故最高可获保单赔付90万元。

二、雇主责任险理赔流程详解

第一步：及时报案

员工受伤后，企业应立即送医救治，并在第一时间通知保险公司（一般要求48小时内），企业可通过电话、官网、APP或代理人渠道报案。

报案要清晰说明：保单号、企业名称、事故时间、地点、原因及员工伤情等核心信息。

注意：延迟报案可能导致证据灭失，影响责任认定，从而导致保险公司拒赔或减少赔付。

第二步：现场保护与证据收集

企业应尽可能保留事故现场，并配合相关部门（如安监、人社）调查。同时，需收集以下材料：

工伤认定决定书；

医疗诊断证明、病历、费用清单、发票；

伤残鉴定报告或死亡证明（若涉及伤残或死亡）；

劳动合同、工资流水、员工身份证复印件；

事故调查报告或警方证明（如涉及第三方责任）；

赔偿协议或法院判决书（如已达成赔偿）。

注意！所有材料需确保真实完整，医疗票据需为原件。

第三步：提交理赔申请

企业向保险公司索取《理赔申请书》，如实填写事故经过、损失情况后加盖公章，连同所有证明材料一并提交。

部分保险公司支持线上提交，提交前需核对材料清单，避免因材料缺失导致审核延迟，提高申请效率。

第四步：保险公司审核

险公司会先核查材料完整性，再依据条款认定是否属于保险责任。

对于复杂案件，可能派员实地调查事故真实性，或要求补充第三方证明材料。

此阶段通常需5–15个工作日，复杂案件可能延长

第五步：赔付到账

审核通过后，保险公司计算具体赔付金额并与企业沟通确认。若双方无争议，保险公司将赔款打入企业指定账户，再由企业转付员工；若存在争议，可通过协商、仲裁或诉讼解决。

赔付完成后，企业需保留结案通知等文件备查。

上述内容就是对“雇主责任险保险公司的赔付内容以及企业的理赔流程的介绍”。

雇主责任险是企业转移用工风险的重要工具，想让它真正的发挥作用离不开规范的事故处理、及时的报案以及完整真实的理赔材料。

企业在日常管理中不仅要加强安全生产意识，完善用工手续，还要了解理赔流程，在并在事故发生后严格按照保险合同约定及法定程序操作，确保理赔流程高效顺畅。只有这样，才能真正发挥雇主责任险“保障员工、护航企业”的兜底作用。