以案说险-“刨根问底” 维护医保基金安全

案情简介：

某财险公司接到A客户报案，称其在农村为自己家里建造房屋时，不慎从高处坠落摔伤，已在当地县医院治疗，需要保险公司承保经办的城乡居民意外伤害保险予以理赔。保险公司当地理赔人员在初步核实出险情况后，未发现异常，遂按正常案件予以了理赔支付。

案情分析：

次月，保险公司稽核人员在抽查案件过程中，与当地理赔员沟通时敏锐察觉此案存在一些疑点，遂“刨根问底”再次进行多方调查，发现A客户为当地农村一建筑包工头，是在为其他村民承建房屋时不慎从高处坠落出险受伤。该案件实际属雇主责任，并非医保城乡居民意外的保障赔付范围。

保险公司通知A客户调查结果并告知其骗保的严重后果。A客户最终承认：该事故发生后，他在医院治疗期间，听说此类情况不属于医保报销范围，遂做出了编造为自家建房的出险经过。在保险公司工作人员反复强调骗取医疗保险基金的严重法律后果后，A客户最后将已报销的医疗给与退回给了医保基金。

城乡居民意外伤害保险是政府相关部门对广大城乡居民的一项重要的医疗保障，是社保医保基金的重要组成部分，事关广大城乡居民的切实利益及政府对民生的管控水平，其承担着对每个参保人无责任方意外伤害住院所支出的医疗费用进行补偿。所以任何应该由其他责任方承担的都不能由此支出。

保险公司在热情扎实地服务广大城乡居民的同时，充分利用自身的管理优势及专业技能，本着高效严谨的工作态度认真对每一个案件，以“刨根问底”的精神去核实每一个疑点，主动协助政府相关部门维护医保基金的安全健康、可靠高效地运行，为当地的国计民生践行着保险公司的风险保障器、社会稳定器的积极作用！

消费提示：

此案医保基金的追回很好地体现了保险公司专业的调查减损能力能给医保部门此项工作长期短板有效的借力，更对当地其他参保人起到了教育示范作用。提醒当地其他参保人，若事故发生存在第三方责任赔偿的，不得采取欺瞒谎报事故证据等形式来骗取医保基金，否则将承担相应的法律后果。

近日，习近平在中共中央政治局第二十八次集体学习时强调，完善覆盖全民的社会保障体系，促进社会保障事业高质量发展可持续发展。并明确提出以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”、“保命钱”和每一笔“救助款”、“慈善款”。