为规范医疗行为,提高服务质量,促进合理用药和合理治疗,减轻参保人员医疗负担,铜陵市日前制定并出台了《铜陵市基本医疗保险住院病种定额管理暂行办法》,从今年7月1日起正式施行。
据介绍,住院病种定额付费(以下简称定额付费)是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上,对某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高医药费限制,超出限额的医药费全部由定点医疗机构承担的一种付费方式。实行定额付费的目的是通过建立经济约束机制,鼓励定点医疗机构控制医疗成本,优化诊疗流程,缩短住院天数,规范医疗行为,避免过度检查、过度治疗、过度用药,有效降低医药费用。
该办法适用于铜陵市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险,定额付费的病种费用纳入定点医疗机构总额预付范围,实行单独结算。定额付费病种暂定15种,包括腰椎间盘突出症、腹股沟疝、白内障、阑尾炎、宫外孕、子宫肌瘤、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、睾丸鞘膜积液、胆总管结石、下肢静脉曲张、贲门癌、食管癌。定额付费病种限在铜陵市二级医院和三级医院实施。参保人员就医时,定点医疗机构经初步诊断可实行定额付费病种的,开具入院通知单,注明“定额付费”,办理住院手续。参保人员参加定额付费病种治疗,其发生的医疗费用在定额付费标准内按实际发生费用结算。其中参保职工在二级医院就医,个人自付起付标准300元,其余费用个人负担比例为10%；在三级医院就医,个人自付起付标准400元,其余费用个人负担比例为15%。
居民在二级医院就医,个人自付起付标准100元,其余费用个人负担比例为25%；在三级医院就医,个人自付起付标准200元,其余费用个人负担比例为30%。参保人员实际发生医疗费用超出定额标准部分不再承担。《办法》还对定点医院规范管理及参保人员住院期间发生与定额付费疾病密切相关的并发症、患者因死亡终止治疗、确需转院治疗、同一疾病需转科治疗等情况的费用结算进行了详细规定。