【7.8专题】以案说险：恪守理赔诚信 守护金融权益

【案例概述】

市民方某投保个人意外伤害医疗保险，骑行电动车发生交通碰撞事故，经交警判定对方全责，其全部医疗费用已由肇事方全额赔付。事后方某轻信网络短视频中介宣传，听闻可通过代办实现医疗费用双重报销，便主动付费委托中介伪造住院病历、收费票据等全套理赔材料，隐瞒费用已获赔付的事实，向保险公司申请理赔 3.6 万元。保险公司在资料审核中发现多项材料存在漏洞，通过警保联动核查查实其骗保行为。最终保险公司依法驳回理赔申请、解除保险合同，不予退还已缴保费，方某因涉案金额达标被公安机关立案侦查，并被纳入金融失信名单。

【案例分析】

本案中，方某的事故损失已由肇事方全额赔付，无实际自费损失，不满足保险理赔条件。但其受不法中介误导，心存牟利侥幸，刻意伪造理赔材料、隐瞒真实赔付情况，恶意申请保险理赔，严重违背保险诚信原则和损失补偿原则，属于典型的保险欺诈行为，因此需自行承担对应的违约及法律后果。

【风险提示】

1. 摒弃侥幸心理，认清理赔底线

虚假报销、重复理赔、伪造材料骗保并非轻微违规行为，而是触碰法律红线的违法行为，不存在 “小额骗保无影响” 的情况。

2. 坚守诚信投保，依规申请理赔

广大消费者需树立正确保险认知，保险是风险保障工具，并非牟利手段。申请理赔时需如实申报事故及就医情况，提交真实、有效的理赔材料。

3. 远离违规中介，维护金融秩序

切勿轻信各类代办骗保、高额理赔的虚假宣传，坚决抵制各类保险欺诈行为，自觉维护公平诚信的金融消费环境。