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职工基本医疗保险

医保的新政策,职工基本医疗保险政策调整

 相信大家只要是购买过相关的保险,那么大家就肯定会知道随着社会保障制度的改革,家庭结构的变化,优质的养老生活已经逐步成为现代人一项昂贵的负担。从市人力资源和社会保障局了解到,明年1月1日起,为了更好地保障参保单位和职工的利益,进一步促进职工基本医疗保险制度稳健运行,市本级职工基本医疗保险政策将有所调整。调整后,与现行的政策相比,住院费用支付比例、门诊补助最高限额、住院床位费报销标准都有了不同程度的提高,保障水平明显增强。此外,调整后的政策在加强定点医疗机构的管理、促进参保人员合理就医等方面也作出了新的规定。

从新的政策可以看到现在的医疗保险的水平已经有了比较大的提高,保障水平有了明显的提高。一是调整了职工基本医疗保险单统、统账一住院费用支付比例。职工基本医疗保险单统、统账一住院费用统筹基金分段支付比例在原有基础上统一增加5个百分点,补充医疗保险住院费用支付比例不作调整。二是提高了职工基本医疗保险门诊补助最高支付限额标准。将职工基本医疗保险(含统账二、统账一、单统)门诊补助年度内最高支付限额调整至3000元,起付标准及补助比例不变。三是调整了住院床位费标准。普通病房床位费最高支付标准提高到40元/日,不足标准的,核实结算;经物价部门核准的走廊加床、急诊观察床位费及传染病房、气垫床加收部分,按实结算。

另外最后小编要提醒大家,对于医疗保险的相关知识我们还需要了解的就是针对部分特殊病种对用药的特殊需求,新的政策扩大了职工基本医疗保险规定病种支付范围。将规定病种选定医疗机构的门诊针对性中草药治疗费用纳入规定病种支付范围,按每帖35元的最高支付标准纳入结算,不足标准的,按实结算。另外,新的政策还对过度医疗行为提出了明确的监控措施,通过改变结算方式等监管办法,加强职工基本医疗保险费用的审核管理,促进职工合理就医。

特困职工怎样参加基本医疗保险?特困职工能参加基本医疗保险吗?

特困职工照样需要基本医疗保险,那么什么是特困职工呢?所谓特困职工,是指变更单位的退休人员、下岗及失业人员等没有稳定工作的居民。这一类人由于没有正规职业,此外加上经济拮据,特困职工往往无法参加基本医疗保险。实际上,国家对于特困职工的基本医疗保险有一定的补助。小编将为您介绍广东省特困职工参保基本医疗保险的缴费基数和流程。

特困职工如何参加基本医疗保险:

破产、关闭、解散企业要按法定的清偿顺序,清偿欠缴的基本医疗保险费和滞纳金,清偿对职工的医疗欠费,并一次性给退休人员缴清退休人员过渡性基本医疗保险金、给距离退休年龄五年内的职工缴纳到退休前的基本医疗保险费。企业确无能力清偿,应由主管单位给予解决。特困职工要学会维护自己的合法权益。

在基本医疗保险制度实施以前破产、关闭、解散的企业,其已参加社会养老保险并在社会保险机构按月领取退休金的退休人员,可直接参加基本医疗保险,获得基本医疗保险待遇,个人不缴纳基本医疗保险费,退休人员过渡性基本医疗保险金由原主管单位缴纳。同时取消省社保局《关于调整中央、省属、军队驻穗单位职工养老保险工伤保险待遇的通知》(粤社保函〔1994〕70号)第三条规定的合同制职工、临时工退休后的医疗待遇。

单位合并的,其退休人员由合并后存续的单位或者新设的单位办理基本医疗保险手续;单位分立的,其退休人员按分立协议由分立后的单位办理基本医疗保险手续。

关于下岗、失业人员如何参加基本医疗保险:

国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

失业人员在领取失业保险金期间,按属地原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,享受相应的基本医疗保险待遇;原由用人单位缴纳的医疗保险费改由失业保险基金负担,原由失业保险基金支付的医疗费和住院医疗费补贴相应取消。这些都是国家政策上对于特困职工的优惠政策,只有保障好了他们这一块,我们国家才能更稳定。同时特困职工也要学会维护自己的合法权益。

如何推进职工基本医疗保险 有哪些作用

今年42岁的齐齐哈尔市民邵先生身患白血病,住院治疗费用达21.37万元,以个体灵活就业人员身份参加医保的他,得到了14.33万元的医保报销费用,邵先生的家属对此感慨万分:要是没有医保,真不知道还能不能看得起病!

齐齐哈尔市深入推进城镇职工基本医疗保险,通过放宽参保年龄、降低缴费比例、减少缴费年限、提高医疗待遇、取消四种疾病限制、简化办事程序以及为并轨和解除劳动关系人员接续医保关系等措施,使更多的灵活就业人员参加到医保中来。全面建立了以基本医疗保险为主,以大额医疗保险为辅的多层次保障体系。

全民参保目标基本实现

齐齐哈尔市人口多、困难企业多、下岗失业人员多、工资基数低、历史遗留问题多,曾一度给医保的发展带来层层困难与障碍。医保启动11年来,这个市交出了一份让人满意的答卷:截至目前,全市职工基本医保参保人数达95.4万人,居民医保参保人数达75.2万人,合计参保170.6万人,参保率达99.6%,基本实现了全民参保的目标。

数据表明,目前全市220.89万人拥有医疗、工伤和生育保险等多重保障。11年来,市本级职工基本医疗保险累计分别有58.4万人次、883.5万人次享受到住院和门诊待遇,共支出19.97亿元;大额医疗保险有2.76万人次享受到住院和门诊待遇,共支出1.77亿元;居民医疗保险有17.56万人次享受到住院和门诊待遇,共支出2.66亿元;工伤保险有1.81万人次享受到各项支付待遇,共支出1.54亿元;生育保险有1.16万人次享受到各项支付待遇,共支出4664万元。

提高待遇扩大参保面

针对参保人员最关心的个人承担费用问题,该市在力保基金总体平衡的基础上,千方百计提高待遇,力求百姓利益的最大化。

目前,全市医保待遇已达全省最高,职工基本医疗保险年最高支付限额3万元,住院报销比例平均89%,高于全省14个百分点(全省平均75%);大额医疗保险年最高支付限额27万元,住院报销比例平均91%;特检特治报销比例平均85%;12种特殊慢性病按不同病种年支付限额从3600元起最高达5万元,报销比例达到80%~90%。居民基本医疗保险住院报销比例平均75%,高于全省23.3个百分点(全省平均51.7%),门诊大病和特定疾病报销80%。

11年来,全市先后40余次调整医保政策。在全省率先开展了普通居民门诊统筹办法,起付线50元,报销60%,35万居民受益。同时,出台低保人员门诊统筹办法,报销比例80%,7万低保人员受益。

在2001年开展糖尿病、肝硬化、肾移植等6种慢性病鉴定基础上,该市又新增加了帕金森、脱髓鞘、血友病等6种。现在,全市享受门诊慢性病报销待遇人员已达1.3万人,每年为慢性病患者支出4800多万元。

每笔钱都用在刀刃上

为保证每笔基金都用在患者身上,齐齐哈尔市通过审核、稽查、结算制约机制、病种适时调整机制等手段,将不该使用的费用水分挤出来。近两年来,通过严格管理,先后查处定点医院、定点药店以及参保人员违规560多例,节约资金510万元,累计节约支出4200万元,而节约下来的钱又全部用在了提高参保人员的医保待遇水平上。

一项项惠民政策相继出台:为参加基本医疗保险的退休人员建立个人自愿选择的大额医疗保险;建立职工基本医疗保险门诊统筹,扩大受益群体;建立医保城乡统筹,打破城镇居民与农村居民界限,实现医疗保险缴费统一、待遇统一、管理统一的目标;全面解决企业老工伤问题,利用自有资金,将关停破企业老工伤和已参保企业2.39万名老工伤人员全部纳入工伤保险管理;提高居民医保年最高支付限额,使其达到全市居民人均可支配收入的6倍,且不低于5万元。

该市还重新开发医保信息系统,投入1400多万元,建立涵盖市级统筹和城乡统筹并且处于全国领先的医保信息系统,实现医保全市一卡通、住院患者数据跟踪、远程电子病历审核。

职工基本医疗保险的待遇标准,医保的待遇标准是什么?

职工基本医疗保险的待遇标准 一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上,对本地区的职工基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。如北京市规定,在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:

(1)在三级医院发生的医疗费用:起付标准至1万元的部分,统筹基金支付80%,职工支付20%;一超过1万元至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。

(2)在二级医院发生的医疗费用:起付标准至1万元的部分,统筹基金支付82%,职工支付18%;超过1万元至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3% 。

(3)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:起付标准至1万元的部分,统筹基金支付85,职工支付15%;超过1万元至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%

想成为乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险定点新成员的医院 零售药店 可以进行申请

9月5日起至9月30日,想成为乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险定点新成员的医院、零售药店,可以进行申请。
9月2日,从乌鲁木齐市人力资源和社会保障局了解到,申请到医疗生育保险处(五楼二号窗口)办理,逾期不予受理。
需要注意的是,申请定点资格要满足一些条件并愿意承担医疗保险定点服务工作。
医疗机构必须经营三年以上,非营利性医疗机构还需经审计部门审计通过的证明,服务区域需满足服务人口5000人,服务半径在2公里以内。
按照市委、市政府大力发展社区卫生服务机构的要求,2015年会主要受理乌鲁木齐地区的社区卫生服务机构。
零售药店必须经营三年以上,服务区域也要满足服务人口5000人,服务半径在2公里以内。中心城区药店须达到市药监部门规定的三级以上零售企业标准,郊区或偏远地区达到二级以上零售企业标准。
对新申请定点资格的零售药店,凡经营保健品、化妆品等非药品的,一律不予纳入定点范围。

注意上海市城镇职工基本医疗保险办法有所修改

(2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布,根据2008年3月28日上海市人民政府令第1号《关于修改<上海市城镇职工基本医疗保险办法>的决定》修正)   第一章总则   第一条(目的和依据)   为了保障职工基本医疗需求,根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》,制定本办法。   第二条(适用范围)
  本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。   本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。   第三条(管理部门)   上海市医疗保险局(以下简称市医保局)是本市基本医疗保险的行政主管部门,负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。   市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责,协同做好基本医疗保险管理工作。   本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。   上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构,负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。   第二章登记和缴费   第四条(登记手续)   用人单位按照市医保局的规定,向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。   用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。   社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时,应当根据市医保局的要求进行审核,并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。   第五条(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)  
 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的,以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。   在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。   第六条(用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例)   用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
  用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费,并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。   第七条(医疗保险费的列支渠道)   用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。   第八条(征缴管理)   用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理,按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。   第三章个人医疗帐户、统筹基金和附加基金   第九条(基本医疗保险基金)   基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。   用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十一条规定计入个人医疗帐户外,其余部分纳入统筹基金。   第十条(个人医疗帐户的建立)   市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后,应当为职工建立个人医疗帐户。
  第十一条(个人医疗帐户的资金计入)   在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。   用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入个人医疗帐户。   用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准,按照不同年龄段有所区别。  
 在职职工的年龄段划分为:   (一)34岁以下的;   (二)35岁至44岁的;   (三)45岁以上的。   退休人员的年龄段划分为:   (一)退休至74岁以下的;   (二)75岁以上的。   用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整,由市医保局会同有关部门研究、论证后报市人民政府,经市人民政府同意后公布执行。   第十二条(个人医疗帐户资金的停止计入)   职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的,停止按本办法第十一条规定计入资金。   第十三条(个人医疗帐户资金的使用和计息)   个人医疗帐户资金归个人所有,可跨年度结转使用和依法继承。   个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。   个人医疗帐户年末资金,按照有关规定计息,并计入个人医疗帐户。
  第十四条(个人医疗帐户资金的查询)   职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况,市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。   第十五条(附加基金)   用人单位缴纳的地方附加医疗保险费,全部纳入地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)。   第四章职工就医和医疗服务的提供   第十六条(定点医疗机构和定点零售药店的定义)   本办法所称的定点医疗机构,是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后,准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。   本办法所称的定点零售药店,是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后,准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。   第十七条(定点医疗机构和定点零售药店的服务要求)   定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。   第十八条(诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准)   本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定,由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。   第十九条(职工的就医和配药)   职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。   职工可以在定点医疗机构配药,也可以按照规定到定点零售药店配药。   职工的就业地或者居住地在外省市的,以及在外省市急诊的,可以到当地医疗机构就医。   第二十条(医疗保险凭证)   职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时,应当出示其医疗保险凭证。   定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。   任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。   第五章医疗费用的支付   第二十一条(职工享受基本医疗保险待遇的条件)   用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。   用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的,在批准的缓缴期内,职工不停止享受基本医疗保险待遇。   应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。   用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算,由市医保局另行规定。   职工到达法定退休年龄、办理退休手续后,可领取养老金的当月,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分,按照其在职最后一个月的计入标准计入;其医疗费用的支付,按照退休人员的基本医疗保险规定执行。   本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员,不受本条规定的限制。   第二十二条(在职职工门诊急诊医疗费用)   在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准,超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):   (一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付70%,其余部分由在职职工自负。   (二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付60%,其余部分由在职职工自负。   (三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%,其余部分由在职职工自负。   (四)2001年1月1日后新参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%,其余部分由在职职工自负。   第二十三条(退休人员门诊急诊医疗费用)   退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准,超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):   (一)2000年12月31日前已办理退休手续的,门急诊自负段标准为300元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付90%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付

有关《南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法》的解读

《市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法》解读我市城镇职工基本医疗保险制度于2001年实施以来,一直实行两级统筹,市本级和老五县在基金筹集、待遇标准、信息管理、业务经办等方面自成体系,参保人员只能在本统筹区范围内的定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“两定单位”)刷卡就医购药。
随着城乡一体化进程的不断加快,城市范围逐步扩大,人员流动更为频繁,这种两级统筹模式已经不能满足广大群众同城联网就医结算的需要。为解决群众跨统筹区刷卡就医购药的问题,近年来市、区进行了一些尝试,五区各自与市区的部分医疗机构实现了联网结算。但由于联网结算的医院范围主要限于市区的三级医疗机构,老百姓家门口的社区医院和药店基本没有联网,五区之间的联网工作还没有开展,广大群众依然感到十分的不便,急切盼望扩大联网结算的医院、药店范围,实现真正意义上的同城联网结算。
针对群众的诉求,我市于近期启动了全市职工医保联网结算工作,全市同城联网结算以后,广大参保人员将享受到以下两方面的好处:一是就医购药的范围更为宽广。市和五区将对方符合医疗服务规范的两定单位全部纳入联网结算范围,完全实现双向互通;五区之间则可根据实际情况自行选择其他区的两定单位实行联网结算。联网结算范围扩大后,参保人员可在本统筹区的两定单位以及本统筹区外的联网两定单位刷卡就医购药,享受到更多的医疗资源和便利。二是就医购药的结算更为便捷。
建立全市统一的数据交换平台,通过该平台,老百姓凭同一张社会保障卡即可在不同统筹区之间实时刷卡就医购药,享受原有的各项医保待遇。结算医疗费用时,个人只需支付应由个人负担的费用,其余费用均由经办机构与两定单位结算,无须再像以前那样由个人全额垫付后再回原统筹区报销,就医购药将更加便捷,资金垫付的压力也大大减轻。随着联网结算范围的扩大,市、区两定单位的服务对象将扩大到全市参保人员,这就要求两定单位进一步加强自身管理,提升服务质量。全市各级经办机构将加强监督,确保广大群众享受到优质、便捷的医疗服务。
同时,广大市民也应积极开展监督,对违反医疗保险规定的行为,及时予以举报。对违反医疗保险政策和服务协议的两定单位,将停止联网结算,追回违规费用,并根据情节轻重,终止服务协议或取消医保定点资格。按照计划,江宁区的联网结算工作将于9月份先行启动,其余各区的联网结算也将在今年年底前将全部完成。

有关黎平县四原则控制城镇职工基本医疗保险付费总额

为控制医疗费用过快增长,减轻基本医疗保险基金支付压力,规范基本医疗保险费用结算,黎平县加强城镇职工基本医疗保险付费总额控制。
一是坚持以收定支、收支平衡的原则。根据当年医疗保险统筹基金的收入预算规模,相应地控制当年可支付给各定点医院的医疗费用总额。
二是坚持保障参保职工基本医疗待遇的原则。参保人在定点医院发生的住院医疗费用,医院与病人仍按《州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险生育保险州级统筹实施办法的通知》等文件的规定结算,确保参保人员的基本医疗保险待遇不受影响。
三是坚持促进定点医院加强自我管理的原则。定点医院要根据本医院的特点和实际情况制订合理控制医疗费用、保证参保人员的正常医疗待遇与服务质量的相关办法与措施,做到合理检查、合理施治、合理用药,不得推诿病人,确保医疗服务质量。
四是实行首诊负责制和双向转诊的原则。各定点医院对前来就诊的患者,应履行首诊责任制义务,对本医院不能确诊的患者,应办理转院。对省内三级医院已经确诊、适宜在基层医院治疗的患者,也可建议患者转院,充分发挥各类医院的资源优势,实现病人合理分流。

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发布:2018-11-30
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