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医疗责任保险

探索医疗责任保险发展模式,两大问题需解决

国际医疗责任保险的经验。(1)这种自我保险的典型代表是美国,因为大多数医院是私人的,大多数医生是自由职业者。为了避免医疗事故或医疗事故可能带来巨大损失,美国实行强制性医疗责任保险,医院和医生必须分别购买医疗责任保险。医患纠纷发生后,由医疗鉴定监督委员会进行调解,调解不能由法院提起诉讼,由陪审团决定医院医生是否犯了错误,由法官决定赔偿费用,判决费用为保险公司的身份证明。

(2)在英国和香港特别行政区采取政府保险的国家,他们的医疗服务是福利性质的。医院投入和支出主要依靠政府投入,政府依靠税收支持医疗事业。因此,医患双方的医疗责任保险费用由政府支付,由此产生医疗损害赔偿。经有关委员会调解后,调解不由法院决定,赔偿费由保险公司负担。

探讨医疗责任保险的发展模式。(1)我国政府、医疗机构、医务人员共同投保的医疗责任保险模式具有一定福利性质,以政府投入为主,医疗费用由国家价格调节和控制。医疗责任保险模式不能完全进入市场,不能按照企业经营模式运作,国家法律也不能相应降低。医疗机构支付的补偿金额。那么为保证医患双方的权益,政府应当采用类似强制性投保模式,政府从税收中拿出一定比例作为医疗责任保险金投入,确保政府投入的医疗机构正常运转;医院和医生也要拿出相应比例,作为医疗机构和医生的风险保障。如果某医院或医生赔偿数额较多,可逐年增加保费或减少赔偿比例。

(2)与医院的评级制度挂钩我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业,医疗职业具有公共服务性,动员全社会参与是我国卫生工作方针之一,医疗风险应当有相应的社会承担机制。而医疗责任保险是现代医疗服务的重要组成部分,是社会承担医疗风险、保障医患双方合法权益、维护医疗秩序的重要机制。所以,为了提高医疗责任保险的覆盖率,充分发挥其规模效应,应当采用类似强制性投保模式运作。

把投保医疗责任保险与否和医院的评级制度挂钩。如果未投保医疗责任保险,医院评级就应在现有的级别基础上实施降级,这自然会影响到医院的患者数量,降低医院盈利水平。与医院的评级制度挂钩也是很符合情理的,医院一旦发生医疗事故,如果已经投保医疗责任保险,保险公司可以按合同承担赔偿责任,患者的合法权益可以得到有效的保障,医院评级自然相应较高。

(3)保险公司坚持保本微利原则2007年,保监会《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》要求,以公平公正、保本微利的原则,积极推动医疗责任保险的发展。

中国的卫生服务是一项公益事业,作为一个金融机构,保险公司也需要为社会做出贡献。这项业务的主要目的是增强医疗机构和医务人员的意识,防范医疗风险,提高化解医疗风险的能力,维护正常的医疗秩序,保护医患双方的合法权益,而不是为了牟利。因此,保险公司的保费收入应该基本上等于补偿和经营费用的总和。

国际医疗责任保险的经验借鉴

国际医疗责任保险的经验借鉴

(一)自保型这类的典型代表是美国,因为绝大部分的医院都是私立医院,医生大部分都是自由职业者。为了避免医疗事故或医疗意外可能带来的巨大损失,美国实行强制性医疗责任保险,医院和医生都必须分别购买医疗责任保险。发生医患纠纷问题后,经医疗评审与监督委员会调解,调解不成经法院诉讼,由陪审团判定医院医生是否存在过错,再由法官判决赔偿费用,判决费用由保险公司支付。

(二)政府投保型采用这种类型的国家如英国和香港特区,他们的医疗服务属于福利性质,医院投入和支出主要是靠政府投入,政府靠税收支持医疗事业,因此医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付,发生医疗损害赔偿,经相关的委员会调解,调解不成由法院审理判决,赔偿费用由保险公司支付。

探索医疗责任保险的发展模式

(一)政府、医疗机构、医务人员三方共同投保的医疗责任保险模式由于我国医疗机构带有一定的福利性色彩,以政府投入为主,医疗收费受国家价格调控,不能完全进入市场按企业经营模式运作,而国家法律也不能因此而降低医疗机构应当支付的赔偿金额。那么为保证医患双方的权益,政府应当采用类似强制性投保模式,政府从税收中拿出一定比例作为医疗责任保险金投入,确保政府投入的医疗机构正常运转;医院和医生也要拿出相应比例,作为医疗机构和医生的风险保障。如果某医院或医生赔偿数额较多,可逐年增加保费或减少赔偿比例。

(二)与医院的评级制度挂钩我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业,医疗职业具有公共服务性,动员全社会参与是我国卫生工作方针之一,医疗风险应当有相应的社会承担机制。而医疗责任保险是现代医疗服务的重要组成部分,是社会承担医疗风险、保障医患双方合法权益、维护医疗秩序的重要机制。所以,为了提高医疗责任保险的覆盖率,充分发挥其规模效应,应当采用类似强制性投保模式运作。

把投保医疗责任保险与否和医院的评级制度挂钩。如果未投保医疗责任保险,医院评级就应在现有的级别基础上实施降级,这自然会影响到医院的患者数量,降低医院盈利水平。与医院的评级制度挂钩也是很符合情理的,医院一旦发生医疗事故,如果已经投保医疗责任保险,保险公司可以按合同承担赔偿责任,患者的合法权益可以得到有效的保障,医院评级自然相应较高。

(三)保险公司坚持保本微利原则2007年,保监会《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》要求,以公平公正、保本微利的原则,积极推动医疗责任保险的发展。

我国的卫生事业是一项社会公益事业,作为金融机构的保险公司也需要为社会做出贡献。开展这一项业务的主要目的在于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识,提高化解医疗风险的能力,维护正常的医疗秩序,保障医患双方的合法权益,而并非盈利。所以,保险公司的保费收入应基本与赔偿额和营业费用之和相持平。

仍需要解决的问题

(一)建立一个中立的机构

目前,我国尚没有在医疗机构与患者之间的中立机构,这一机构实际上充当的就是类似保险公估的作用。如果由卫生局来处理医患纠纷问题,结果必然会偏向于医院一方,因为卫生局就是医院的上级机构。所以,建立一个中立的机构十分必要,它可以公平地解决医疗事故纠纷,为保险公司的赔偿做出一个准确公正的判定。

(二)完善监管制度

此项保险坚持微利原则,监管机构必须对此进行严格监督。监管制度可以借鉴台湾地区的交通强制保险的做法,就是锁定附加费率。这种做法的优点在于:保险公司的积极性增加,尽量降低业务管理费用,结余部分就可以作为利润。而对于经营效率较低的公司来说,这就会使他们由于入不敷出而退出市场,这种竞争性的经营环境也有利于业务的发展。与此同时,保险人应设立独立会计,对医疗责任保险业务进行单独核算,这样有利于监督部门的管理。

医疗责任保险实现三方共赢

随着我国经济社会的不断发展,法制环境的日趋健全和人们维权意识的逐步提高,医患纠纷呈现新的特点,医患关系有待进一步和谐的环境下,推出医疗责任保险显得非常必要。那么投保医疗责任保险主要有什么意义呢?
出了医疗事故,患者或家属提出索赔要求,合情合理。但现实是,这样的要求有时难以如愿,于是医患双方陷入“持久战”,既耗时费力,又加剧了医患矛盾。如果医院购买了医疗责任保险,问题解决起来也许就会简便得多。
近日,省卫生计生委、省司法厅、省财政厅、省保监局联合出台《湖北省推进医疗责任保险工作实施方案》,要求到2015年底前,全省三级公立医院参保率达到100%,二级公立医院参保率达到90%以上。
患者看病死亡保险公司赔付
55岁的张先生有15年的哮喘病史,去年12月,他因上腹部持续隐痛不适,到某医院作了胃镜检查和胃组织活检,诊断为胃体腺癌和胃窦溃疡。之后,他在接受CT增强检查时,哮喘突然发作,经抢救无效死亡。
患者家属认为医院存在过错责任,医院则认为诊疗符合常规。由于双方意见分歧较大,当地卫生部门委托医学会进行医疗事故鉴定,认为院方在检查前对患者的既往哮喘病史以及过敏史询问不仔细,导致患者在注射碘胺醇造影剂的过程中发生严重过敏并死亡,应负事故主要责任。
经过协商,院方一次性补偿患者家属24万元,并减免住院费欠费2809元。由于该院购买了医疗责任保险,根据保险合同条款,属于医疗事故的由保险公司负责赔偿,赔偿限额为20万元,因此该院实际只用赔付4万元。
一度参保者众 如今陷入尴尬
从2000年起,国内一些大城市开始试点医疗责任保险,2007年在全国范围推行。然而十多年过去,媒体人近日调查了解到,武汉多家公立医院曾经尝试过参保,但有的半途而废,目前仅有六七家二级以上医院购买该险种,比例约占一成。
武汉一家三级医院负责人介绍,该院于2009年购买了医疗责任保险,但一年后没有续保。“我们本来希望通过医疗责任保险,结合医疗纠纷调处机制,将医疗纠纷从内部转移到外部,让医院有更多精力投入到日常经营管理之中,但最后发现实际效果并不理想。当时我院遇到一起医疗纠纷,根据医疗责任保险规定,司法程序下的判罚由保险公司承担,因此我们要求患者通过司法程序解决问题,但患者不愿意走司法程序,最后还是转为医院内部解决。”
太保产险相关负责人介绍,该公司是湖北省最早推出医疗责任保险的保险公司之一,目前投保的医疗机构主要为武汉市外的二级医疗机构和基层医疗卫生机构,武汉市尚无一家医院投保。
该负责人说,医疗赔付案件主要集中在危重病人抢救和孕妇生产等过种中发生意外导致的死亡和严重伤害情况,其中大多是医疗纠纷赔付,医疗事故赔付较少。按照正常程序,启动医疗责任保险应当通过医疗事故鉴定,根据医院的过错程度和损害后果进行赔付,但在实际操作中,一些患者或家属不愿意配合,也有少数医院出于评级等方面的考虑选择“私了”。
若要顺利推行需达三方共赢
“全面推行医疗责任保险对医患双方都有好处,是缓解医患矛盾的良方,但要形成良性循环,首先必须解决两个关键问题:一是政府部门或相关机构要提供各家医疗机构的医疗纠纷和事故的真实情况,在医疗机构和保险公司都能接受的情况下合作,达成医疗机构和保险公司的双赢;二是设立配套的第三方调处机构,公平公正调解医患之间的纠纷,这样才能真正将医院解脱出来。”太保产险相关负责人说。
武汉市十一医院是湖北省首批购买医疗责任保险的医院之一,从2002年一直坚持到现在。该院有关负责人介绍,医疗责任保险的顺利推行,需要达到患者、医院和保险公司的三赢。十多年来,该院与保险公司不断协调,合作越来越顺畅。
媒体人从省卫生计生委获悉,相关部门正对湖北省落实医疗责任保险的现状进行调查摸底,之后还将聘请专业的保险经纪公司对险种进行科学设计,并委托其在各地开展医疗责任保险统保和参与医疗纠纷调处工作。保险经纪公司和保险公司将定期开展保险案例分析,根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整,并根据医疗机构的风险特征开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。
太平洋提示:综上所述可知,近日,湖北省出台《湖北省推进医疗责任保险工作实施方案》,要求到2015年底前,全省三级公立医院参保率达到100%。全面推行医疗责任保险,有利于患方及时得到经济补偿,更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务,构建和谐医患关系。以上为太平洋保险为您提供的关于保险内容的介绍,具体的保险产品咨询和服务内容,请访问太平洋保险官网www.cpic.com.cn及拨打客服热线95500进行咨询。

美国的医疗责任保险

在美国,医生这一职业是令人羡慕的:上医院就诊费请普通科医生会诊每次要付100美元;专科300美元;一次剖腹产手术须支付8 000美次心脏手术,费用则高达50 000美元。因此人们常常把医生与富有联系起来。
  医生能如此挣钱也并不容易,因为他们面临着巨大的职业风险。在美国,病人起诉医生的案件已司空见惯。20世纪70年代中期,美国每100名医生中大约每年有5名因医疗事故被病人起诉,现在已增至每年16名。据美国医学会统计,美国的妇产科医生有40%曾因医疗事故受过指控。在纽约,83%的产科医生被起诉达4次之多。10年前,医生因医疗事故向患者支付的赔偿费用总计不超过100万美元,如今一次就赔偿上百万美元的案子已屡见不鲜。1990年发生的医疗事故诉讼案赔偿金每起平均已达120万美元。洛杉矶一名医生为-名64岁的老人施行肾切除手术,却误切去他的一只好肾,留下了一只有癌细胞的坏肾,法庭判决医生赔偿530万美元。在纽约,一位医生在为产妇进行检查时不慎使胎儿短时间缺氧,结果产妇生下的婴儿大脑组织严重受损,法庭判医生赔偿给婴儿250万美元。
  为摆脱执业期间可能产生的司法纠纷,医生都要投保责任保险才敢行医。一旦受到病人起诉,医生只须向法官提供所投保的保险公司名字便万事大吉。保险公司都有自己的律师,他们将代替被告出庭。一旦败诉,保险公司会承担一切赔偿。
  医疗事故诉讼赔案的增多使为医生提供职业保险的保险公司叫苦不迭。承担美国40%医疗责任保险业务的圣·保罗公司就因一连串的诉讼而被迫关闭了佛罗里达州的营业部。为摆脱人不敷出的困境,1975年以来,各保险公司向从业医生收取的保险费成倍增长,产科医生的保险费每年达3.7万美元,而神经外科医生每年须支付保险费15万美元。医疗责任保险的保险费数额高低不仅与各种风险大小有关,也与医院所在地区拥有律师数量的多少有关,因为替客户对医生起诉已成为律师的一项重要工作,律师的积极参与也使医疗赔偿费用急剧上升。正因如此,在美国最显眼、最富有的两大职业的执业者医生与律师彼此仇视。

南昌率先启动医疗责任保险统保工作

明年2月1日正式开展保险理赔业务?天圆网讯12月16日,记者从省医疗责任保险工作暨南昌地区医疗责任保险统保工作启动会上获悉,我省将建立“三调解一保险”医疗制度体系。
?据了解,“三调解一保险”即全面建立人民调解与医疗责任保险相结合的理赔机制,以人民调解为主体,院内调解、人民调解、司法调解、医疗责任保险有机结合。这也将成为今后我省医疗责任保险推进的工作目标。省卫计委要求,到2015年底前,全省二级及二级以上公立医院参保率需达到100%,同时积极引导基层医疗机构和其他非公立医疗机构统一购买医疗责任保险。
南昌作为率先启动城市,将于明年2月1日正式开展保险理赔业务办理工作;我省其他地区则要在明年10月底完成保险合同签订、保险启动等工作,全省100%的二级及二级以上公立医院必须参加医疗责任统保。

沈阳市将医疗责任保险纳入统保项目

导读:近日,从沈阳有关部门得到消息,截至2014年底,沈阳市医疗责任险应覆盖的医疗机构为130余家,实际按要求参保缴费的只有8家,还有38家有参保意向却没有操作。近年,因医疗纠纷而引起的血案在全国频发,绝大多数都存在着责任赔偿纠纷。如何缓解紧张的医患关系,保障医疗机构正常的医疗秩序,成为全社会关注的话题。
2014年7月,国家卫生计生委、司法部等部门联合发布《关于加强医疗责任工作的意见》,并提出,到2015年底前,全国三级公立医院参加医疗责任保险的比率应达到100%;二级公立医院参保率达到90%以上。沈阳市政协委员、辽宁省健康教育所副所长张麓曾认为,推行医责险是运用保险手段解决医疗损害责任赔偿问题最有效的方式,也是世界各国缓解医患纠纷最通用的方式。
“像车辆的一样,只要确定责任,受损方就能得到合理赔偿。”调查发现,虽然国家相关部门从2007年就开始推行医责险,并提供相关政策支持,但医责险的覆盖面仍然不足10%。笔者采访了沈阳多家大医院的院长,他们普遍认为,虽然医责险是个好事儿,但难以发挥医疗纠纷“防火墙”的作用。
有的医院参加了医责险,但发生医疗纠纷后,患者还是选择去医院闹,而不是找,承保的第三方也没能第一时间到达现场解决,导致医护人员的人身安全得不到保障,让医院对此失去信任。张麓曾认为,医责险应定性为政府倡导、保护医疗从业者和患者双方利益、缓解医患矛盾的社会公益性质的险种。

湖北省2015年将实现三级公立医院医疗责任保险全覆盖

11月3日,从湖北省卫生计生委获悉,湖北省卫生计生委、湖北省司法厅、湖北省财政厅、湖北省保监局联合出台的《湖北省推进医疗责任保险工作实施方案》(以下简称《实施方案》)提出:到2015年底前,全省三级公立医院参保率达到100%,二级公立医院参保率达到90%以上。

医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任,依合同约定进行赔付的保险。保险作为“第三方”力量,通过与医疗纠纷调处机制的有效结合,将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,依法依规进行调解、处置和理赔,有利于预防、化解医患矛盾,保障正常的医疗秩序。

《实施方案》规定,由湖北省卫生计生委负责招标保险经纪公司,委托其在各市州开展医疗责任保险统保并参与医疗纠纷调处工作。各市州卫生计生行政部门负责组织、推动和督促辖区内各级各类医疗机构特别是公立医院参加医疗责任保险,市州可委托保险经纪公司设计全市医疗责任保险招标方案,并组织招标保险公司。所有公立医疗机构投保医疗责任保险保费可在其医疗支出中列支。

保险监管部门将加强对保险公司的监管工作,指导保险公司进一步完善医疗责任保险合同、条款,按照收支平衡、保本微利的原则,科学合理厘定医疗责任保险费率,增强医疗责任保险产品的吸引力和适应性。受委托的保险公司将以医疗纠纷人民调解协议等为依据,及时开展理赔工作。

按照方案的要求,保险经纪公司和保险公司要定期开展保险案例分析,根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整,并根据医疗机构的风险特征开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。

目前,各市州正在组织人员对辖区内二级以上公立医疗机构的保险工作开展调研,为下一步市州开展统保做准备。

湖北省2015年将实现三级公立医疗责任保险全覆盖

据悉,湖北省卫生计生委、湖北省司法厅、湖北省财政厅、湖北省保监局联合出台的《湖北省推进医疗责任保险工作实施方案》(以下简称《实施方案》)提出:到2015年底前,全省三级公立医院参保率达到100%,二级公立医院参保率达到90%以上。医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任,依合同约定进行赔付的保险。保险作为“第三方”力量,通过与医疗纠纷调处机制的有效结合,将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,依法依规进行调解、处置和理赔,有利于预防、化解医患矛盾,保障正常的医疗秩序。《实施方案》规定,由湖北省卫生计生委负责招标保险经纪公司,委托其在各市州开展医疗责任保险统保并参与医疗纠纷调处工作。各市州卫生计生行政部门负责组织、推动和督促辖区内各级各类医疗机构特别是公立医院参加医疗责任保险,市州可委托保险经纪公司设计全市医疗责任保险招标方案,并组织招标保险公司。所有公立医疗机构投保医疗责任保险保费可在其医疗支出中列支。保险监管部门将加强对保险公司的监管工作,指导保险公司进一步完善医疗责任保险合同、条款,按照收支平衡、保本微利的原则,科学合理厘定医疗责任保险费率,增强医疗责任保险产品的吸引力和适应性。受委托的保险公司将以医疗纠纷人民调解协议等为依据,及时开展理赔工作。按照方案的要求,保险经纪公司和保险公司要定期开展保险案例分析,根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整,并根据医疗机构的风险特征开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。目前,各市州正在组织人员对辖区内二级以上公立医疗机构的保险工作开展调研,为下一步市州开展统保做准备。(湖北省卫生计生宣教中心编发)

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发布:2021-02-04
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